HMO против PPO

организация здравоохранения, или ОПЗ, покрывает только медицинские расходы абонентов, когда они посещают поставщиков медицинских услуг, которые являются частью сети HMO. Предпочтительные организации провайдеров, или ОПП, предоставьте своим подписчикам большую свободу посещения врачей и больниц, не входящих в сеть, но с большей вероятностью будут постоянно покрывать расходы, когда подписчики посещают PPO предпочтительным, врачи в сети и больницы.

Сети PPO часто намного больше, чем сети HMO, поэтому более вероятно, что специализированный поставщик, которого хочет видеть пациент, будет частью сети PPO. Планы HMO обычно дешевле, чем планы PPO, но ОПЗРРОЧто это значит? Организация по поддержанию здоровья Организация предпочтительного поставщика гибкость Зависит от модели HMO. Сетевые модели достаточно гибкие, в то время как другие модели HMO могут быть довольно ограничительными. Довольно гибкий, частично покрывает уход за пределами сети. Стоимость Зависит от плана. В прошлом большинство ОПЗ были дешевле, чем PPO, но иногда они были дороже, чем PPO в последние годы. Скорее всего, нет доплаты и низкие (или нет) франшизы. Варьируется. Премии выше, чем у ЕПВ, могут быть или не быть выше, чем у ОПЗ. Стоит больше посещать провайдеров вне сети. Доплаты и франшизы часто выше, чем ОПЗ. Около ОПЗ покрывают медицинские расходы абонентов только тогда, когда они посещают поставщиков медицинских услуг в сети.. PPO позволяют подписчикам посещать поставщиков вне сети, но покрывают больше расходов, когда подписчики посещают предпочтительных поставщиков внутри сети. Типы Сеть, персонал, группа, open-panel Привратник, не привратник покрытие Базовая профилактическая помощь (например, осмотры, медосмотры), неотложная помощь, материнство, операции и лечение от специалистов. Очень маловероятно, чтобы покрыть стоматологическую или визуальную помощь. Может или не может покрыть аборт. Базовая профилактическая помощь (например, осмотры, медосмотры), неотложная помощь, материнство, операции и лечение от специалистов. Очень маловероятно, чтобы покрыть стоматологическую или визуальную помощь. Может или не может покрыть аборт. популярность Потребители реже приобретают план HMO, чем план PPO, но HMO получают более высокий рейтинг удовлетворенности абонентов. Потребители чаще покупают план PPO, чем план HMO, но HMO получают более высокие оценки удовлетворенности абонентов.

Содержание: HMO против PPO

1 Как работают ОПЗ и ОПП
2 Гибкость
3 услуги покрыты
- 3.1 Рецепты
- 3.2 Зубной и визуальный уход
4 HMO против PPO Wait Times
5 Стоимость
6 провайдеров
7 Популярность
8 типов HMO и PPO
- 8.1 Типы планов HMO
- 8.2 Типы планов PPO
9 Ссылки

Как работают ОПЗ и ОПП

В США страховщики здоровья, как правило, имеют сети поставщиков медицинских услуг, с которыми у них заключены специальные контракты. Страховщики соглашаются поощрять подписчиков видеть определенных поставщиков в обмен на скидку. Согласованные ставки между страховщиками и поставщиками медицинских услуг значительно ниже, чем прейскурантная цена, которую поставщики выставляют счет незастрахованным пациентам..

Если пациент посещает врача или больницу, с которой ее медицинский план заключил сделку, он посещает поставщика, который находится «в сети». Если пациент посещает поставщика, который не признана ее планом медицинского обслуживания, она "вне сети". В большинстве случаев посещение провайдера в сети будет проще и дешевле, чем посещение того, кто находится вне сети. сегодня, одно из самых больших различий между HMOS и PPO заключается в Сколько пациенты удерживаются от посещения поставщиков услуг вне сети.

За исключением неотложной помощи, которая обычно покрывается после реформы Закона о доступном медицинском обслуживании, ОПЗ только оплачивать посещения поставщиков, учреждений и аптек в сети. Это означает, что абонент HMO, который посещает поставщика услуг, не входящих в сеть, должен будет оплачивать любые и все услуги по уходу из своего кармана, как если бы он или она были полностью незастрахованы. Обычно ОПЗ управляют лечением, назначая пациентов конкретному врачу первичной помощи, который затем при необходимости направляет их к другим специалистам в ОПЗ. Чтобы узнать больше о том, как работают HMO, прочитайте о различных видах моделей HMO.

PPO менее строгие, чем HMO, и будут охватывать посещения как внутрисетевых, так и вне сетевых провайдеров. Однако они предпочитать для абонентов, чтобы получить свою помощь изнутри сети. Медицинское обслуживание, полученное от поставщиков услуг, не входящих в сеть, вероятно, будет покрываться в меньшей степени, чем обслуживание, полученное от поставщиков медицинских услуг в сети; Доплата и стоимость совместного страхования, вероятно, будут выше.

гибкость

PPO почти всегда предлагают более гибкие планы страхования, но многое зависит от индивидуального плана. В прошлом ОПЗ, особенно те из них, которые были в рамках модели персонала, были очень строгими и признавались немногими поставщиками. Сегодняшняя распространенная модель HMO, основанная на сети, гораздо более гибкая.

При сопоставлении плюсов и минусов ОПЗ с РРЗ списки поставщиков, опубликованные страховщиком, могут помочь потенциальным подписчикам принять решение.

Ограничения, налагаемые различными типами планов медицинского страхования.

Услуги покрыты

Как ОПЗ, так и ОПП охватывают базовую профилактическую помощь (например, осмотры, медосмотры), неотложные состояния, родильные услуги, операции и лечение от специалистов. Как правило, большинство болезней физического здоровья будут покрыты. Однако многие планы страхования не включают косметические операции, услуги хиропрактики, долгосрочные методы лечения и ухода, лечение бесплодия (например, ЭКО), операции по снижению веса (например, шунтирование желудка) или иглоукалывание. [1]

ОПЗ и ОПП могут включать или не включать аборт. Кроме того, многие штаты запрещают страховым компаниям покрывать процедуру.

Предписания

Хотя большинство ОПЗ и ОПП охватывают отпускаемые по рецепту лекарства, они покрывают их с разной степенью охвата и разными способами. PPO позволяют подписчикам заполнять свои рецепты в любой аптеке, которую они хотят. Однако ОПЗ заключают контракты с аптеками так же, как они заключают контракты с медицинскими работниками и учреждениями. Подписчики HMO должны найти местную аптеку, которая связана с их планом HMO, чтобы не платить полную стоимость своих рецептов. Для абонентов HMO, которые живут в сельских районах, в которых может отсутствовать доступная аптека, одобренная HMO, HMO обычно возмещает их.

Стоматологический и Визуальный Уход

Немногие планы HMO или PPO покрывают стоматологический или визуальный уход, хотя некоторые частично покрывают уход за детьми. Некоторые страховые компании могут предлагать дополнительное страховое покрытие для осмотра зубов и визитов к окулисту, но это покрытие будет дополнительной ежемесячной премией.

HMO против PPO Wait Times

Время, которое пациент должен ждать, чтобы обратиться к врачу, значительно варьируется в зависимости от региона и специальности. [2] Время ожидания хуже в городах. [3] Когда пациент входит в кабинет врача, среднее время ожидания обычно составляет от 15 до 25 минут. [4]

Для моделей страхования на основе сети наличие определенного типа страхования не должно влиять на время ожидания. Однако модели HMO, не основанные на сети, могут иметь более длительное время ожидания. В 2010 году штат Калифорния отреагировал на жалобы пациентов, регулируя время ожидания ОПЗ. С тех пор пациенты, участвующие в плане HMO в штате, могли ожидать посещения врача, одобренного HMO, в течение 10 дней и специалиста в течение 15 лет. На сегодняшний день Калифорния является единственным штатом с таким регулированием.

Стоимость

Сегодня планы HMO могут стоить дороже в течение года, чем планы PPO и POS.

В прошлом основной точкой продажи планов HMO было то, что они были намного дешевле, чем планы PPO для компаний, чтобы покупать для своих сотрудников и для частных лиц, чтобы покупать для себя. Сегодня это не всегда так, и в последние годы ОПЗ действительно стоили Больше чем PPO. [5] Тем не менее, многое зависит от индивидуального плана и модели, в соответствии с которой он действует..

При определении стоимости страхового плана стоит тщательно проверить расходы на доплату, проценты совместного страхования и франшизы. Многие ОПЗ не требуют доплаты и имеют низкую франшизу. PPO часто стоят дороже в обмен на их гибкость; их доплата и стоимость совместного страхования значительно различаются, но редко бывают такими же низкими, как в планах ОПЗ.

Стоимость планов HMO и PPO, приобретаемых через государственные или федеральные биржи здравоохранения, которые были развернуты в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании, будет варьироваться в зависимости от типа плана: бронза, серебро, золото или платина. Бронзовые планы стоят дешевле и покрывают меньше, в то время как платиновые планы стоят намного дороже и покрывают гораздо больше.

В конечном итоге, что лучше и доступнее для абонента, зависит от личных потребностей.

Провайдеры

Различные компании предоставляют планы HMO и PPO. Некоторые из них являются небольшими компаниями, которые существуют только в определенных штатах, в то время как другие, такие как Blue Cross Blue Shield, имеют планы, доступные в большинстве штатов по всей стране..

Лица, не имеющие пособий по медицинскому страхованию от работодателя, могут использовать Healthcare.gov для просмотра планов в периоды открытой регистрации. Чтобы увидеть, как планы штатов HMO и PPO оцениваются с точки зрения удовлетворенности клиентов и качества охвата, см. Отчет Национального комитета по обеспечению качества за 2013-2014 гг..

Типы ОПЗ и ППО

Существуют многочисленные виды планов HMO и PPO. Определение того, что лучше, действительно зависит от пациента и его или ее потребностей. Любой, кто переключается на новый план, должен обязательно прочитать мелкий шрифт относительно покрытия.

Типы планов HMO

Существует четыре основных типа HMO, но многие планы HMO представляют собой комбинацию одной или нескольких моделей, перечисленных ниже:

Модель сети: Это наиболее распространенный тип HMO на сегодняшний день и основной тип HMO, обсуждаемый в этом сравнении. Это подобно другим сетевым моделям медицинского страхования, включая PPO, в которых пациентам настоятельно рекомендуется посещать поставщиков услуг внутри сети, чтобы не платить больше из своего кармана..

Модель персонала: Гораздо более ограничительная модель, модель персонала HMO не только заключает контракты с определенными врачами, но и имеет конкретных врачей HMO, которых она лично использует в качестве своего персонала для своих собственных учреждений. Эти врачи HMO только увидеть подписчиков HMO. Эта модель была популярна в прошлом, но потеряла популярность в последние годы..

Групповая модель: В отличие от модели персонала, врачи и специалисты не нанимаются непосредственно HMO в этой модели, но группа из врачей и специалистов исключительно по контракту и оплачивается оптом; Врачи и специалисты в группе решают, как распределяются деньги, полученные от ОПЗ. Подобно модели персонала, врачи в этой группе видят только подписчиков HMO.

Модель с открытой панелью: Эта модель очень похожа на групповую модель, с основным отличием в том, что HMO заключает контракт с независимой ассоциацией практики, где врачам разрешается ухаживать за абонентами HMO. и другие пациенты, которые не подписываются на планы HMO. В отличие от планов некоторых других моделей, эта модель позволит врачу первичной медицинской помощи направить пациента к специалисту вне сети, для которого HMO будет частично покрыть расходы.

Типы планов PPO

Большинство планов PPO работают аналогично друг другу, при этом основное различие между ними заключается в том, насколько они ограничены в отношении первичной медицинской помощи..

Гейткипер ППО: Эти планы PPO требуют, чтобы у подписчиков был врач первичной помощи, как это делает HMO. (Тем не менее, диапазон врачей, которых можно выбрать из-под PPO привратника, почти наверняка будет шире, чем у HMO.) Затем этот врач первичной помощи может направить своего пациента к другим врачам и специалистам в сети или даже за ее пределами. Это. Другими словами, подписчики должны сначала пройти через «привратника», основного врача, прежде чем получать другую помощь.

Не привратник ППО: Как следует из названия, эта модель страхования PPO не требует врача первичной помощи. Он более гибкий, чем модель привратника, и гораздо более гибкий, чем HMO.

Ссылки

4 Типа Организаций Поддержки Здоровья - Финансовая Сеть
Что такое привратник PPO? - Chron.com
Википедия: Организация управления здравоохранением
Википедия: предпочитаемая организация провайдера
Табель успеваемости ОПЗ и ОПП в Калифорнии

финансов